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내년 건강보험료율은 2017년 이후 7년 만에 동결되었다. 건강보험 재정여건, 물가, 그리고 금리 등 국민 부담을 고려하여 내년 건강보험료율은 올해 수준으로 동결된다.
건강보험 제도가 지속적으로 잘 운영될 수 있도록 다음과 같은 다섯 가지가 변경된다.
1. 건강보험 급여기준과 항목
불필요한 MRI나 초음파 검사를 실행하는 병원들이 많아졌다. 그래서 건강보험 재정이 과도하게 지출되고 있는 문제를 해결하기 위해서 기존에 건강보험이 적용되던 항목들이 앞으로 제외된다. MRI의 경우 2005년부터 암 같은 중증질환에 대해서만 건강보험이 적용되었다가 2017년 8월 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 일반질환 의심자까지 건강보험 보장이 확대되었다. 그래서 현재까지 두통이나 어지럼증만 있어도 뇌와 뇌혈관 MRI를 촬영하면 건강보험이 최대 3회까지 보장되었다.
하지만, 이제 10월 1일부터는 신경학적 검사에서 이상소견이 있는 경우에만 건강보험이 적용되고 횟수는 최대 2회까지 제한된다. 다시 말하면, 10월 1일부터는 의사의 소견에 의해서 뇌출혈이나 뇌경색 등의 질환에 해당하는 두통이나 어지럼증에 대해서만 2회에 한해 건강보험이 적용된다.
2. 재난적 의료비 지원 확대
갑작스럽게 병이 생기거나 사고로 인해 병원에 가게 되면 경제적으로 큰 부담이 생길 수 있다. 재난적 의료비 지원제도가 있어서 본인의 소득수준보다 과도한 의료비가 발생하면 건강보험으로 지원해 준다. 기존에는 외래 6대 중증질환만 해당되었지만, 올해부터 모든 질환으로 지원대상이 확대되었다. 지원금액도 연간 3천만 원에서 5천만 원으로 크게 상향되었다. 지원기준은 본인부담 의료비의 연소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮아졌다. 재산기준도 5억 4천만 원에서 7억 원 이하로 완화되어 본인의 연소득의 10%가 넘는 과도한 의료비가 발생하면 5천만 원까지 재난적 의료비 지원 혜택을 받을 수 있게 되었다.
3. 건강보험 자격과 부과제도
의료이용 목적을 위한 입국과 건강보험 무임승차 예방
한창 논란이 되었던 외국인의 건강보험 무임승차를 방지하기 위해 6개월 이상 국내에 체류해야만 건강보험을 받을 수 있게 된다. 중국인뿐만 아니라 우리나라 동포들도 국적은 외국으로 되어 있지만, 국내에 일시적으로 귀국했다가 가족의 피부양자로 등록하고 병원에서 여러 차례 진료를 받고 나서 다시 외국으로 돌아가는 사례들이 많아 사회적으로 문제가 되었다. 해외에 살면서 아플 때 잠깐 한국에 돌아와 건강보험 혜택만 받고 다시 출국하는 건강보험 무임승차 논란이 있었다. 이러한 건강보험 무임승차를 막기 위해 이제 건강보험 혜택을 받으려면 국내에서 6개월 이상 체류해야 하는 것으로 법이 개정된다.
건강보험 자격 도용 방지
건강보험 자격 도용을 방지하기 위한 개정도 이루어진다. 주민등록번호만 알면 병원에서 본인확인절차없이 진료를 받을 수 있기 때문에 남의 주민등록번호를 이용하는 사례들이 많았다. 그래서 내년 5월부터는 병원에서 신분을 확인하는 절차가 강화되고, 나도 모르게 내 주민번호로 건강보험 자격을 도용하지 못하도록 본인의 진료 내역을 쉽게 확인하고 이상한 내용이 있을 때에는 바로 신고할 수 있도록 진료내역 확인 서비스를 문자나 SNS로 발송한다.
4. 건강보험 남용 방지
건강보험을 남용하지 않도록 과다의료이용자 관리가 강화된다. 현재 건강보험제도에서는 의료쇼핑족이라는 말이 생길 정도로 과다한 건강보험 이용과 남용 등 병원에 필요이상으로 자주 가는 사람들에 대한 제대로 된 관리가 이루어지지 않고 있다. 최근에는 실손보험 때문에 건강보험료 지출이 과도해졌다. 실손보험에 가입하고 보험에서 돈이 나오니까 병원을 과다하게 이용하는 사람들이 늘었다.
앞으로는 의료기관 이용이 연간 365회를 초과하면 본인부담율을 90% 이상 적용할 예정이며, 이렇게 과다하게 병원 진료와 건강보험을 이용하는 사람들을 관리하는 체계를 따로 만들어 모니터링한다.
5. 본인부담 상한제 개선
소득에 따라 본인부담금이 크게 달라지기 때문에 소득 하위층과 상위층 사이에 환급액 차이가 크다. 예를 들어 2021년 소득 1구간 평균 환급액이 107만 원이라면, 7구간은 312만 원으로 3배 가까이 차이가 났다. 이를 해결하기 위해서 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원 장기입원 별도환급 상한을 소득 상위 50%인 소득 상위 구간(4~7구간)까지 확대 적용한다. 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을 기존 연평균 소득의 8%에서 10%로 인상한다.
또한 상급 종합병원에서 경증질환 치료는 환급대상에서 제외해서 몸이 심각하지 않은 상태인데 무조건 종합병원에 가서 진료를 받는 것은 본인부담 상한제 혜택을 받지 못할 가능성이 크다.
이외에도 약품비 관리, 중증질환 치료제 보상 확대, 요양병원 관리 개선, 그리고 보험료 부과와 징수 관리 강화 등 건강보험정책 심의위원회에서는 안정적인 건강보험기금 관리를 위해 건강보험제도를 꾸준히 개선하고 있다.